환자 맞춤형 치료로 전립선암 정복에 도전하다, 전립선암 명의/ 삼성서울병원 비뇨기과 이현무 교수

 

제가 레지던트를 하던 시절에는 전립선암으로 전립선 적출술을 받는 환자를 거의 볼 수 없었습니다.

 

비뇨기과 이현무 교수의 말을 듣고 고개를 갸웃했습니다. 2016년 12월에 발표된 ‘국가암등록통계’에 따르면 전립선암은 남자에게 다섯 번째로 많이 발생한 암입니다. 남녀 전체를 통틀어 계산해도 발생률이 7위였는데요, 과거에는 전립선암 수술이 드물었다니 의아할 수밖에 없습니다. 없었던 환자가 갑자기 그렇게나 많이 생겼다는 말인지 궁금해서 물어봤습니다.

 

 

   “전립선암 환자가 없었던 것은 아니에요. 다만 병원에 너무 늦게 오신 탓에 거의 대부분이 말기였습니다. 진단 당시에 벌써 뼈까지 전이된 경우가 많았어요. 이미 수술할 수 있는 시기가 한참 지났기 때문에 호르몬 치료나 약물치료밖에 해드릴 게 없었던 거죠. 세월이 20~30년 흐른 지금은 조기 발견 덕분에 사정이 아주 좋아졌습니다. 수술로 완치를 기대할 수 있는 환자들이 엄청나게 많아졌어요. 제가 전립선암 수술을 이렇게 많이 하면서 지낼줄은 그땐 상상조차 못했습니다.”

 

 

 

고령화·서구화된 식생활로

전립선암 환자 급증 추세

말기 환자 대부분이던 과거와 달리,

PSA 혈액검사로 조기 발견

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과거와 달리 말기 전립선암인 경우가 준 것도 사실이겠지만, 최근 통계를 보면 전체 전립선암 환자가 늘어난 것도 틀림없는 사실입니다. 1990년대까지만 해도 전립선암이 남성 암 중 10위였는데 지금은 5위까지 올라갔습니다. 1999년부터 2009년까지 10년 동안 연평균 13% 이상씩 증가했으니, 세 곱절이 늘어났다고 할 수 있습니다.

 

   “크게 세 가지 요인이 있다고 봅니다. 첫째로 고령화를 꼽을 수 있습니다. 옛날에는 대개 60대에 돌아가셨는데 요즘은 다들 훨씬 오래 사시잖아요. 아무래도 고령일수록 암 발생률이 높아집니다. 둘째는 식생활의 서구화입니다. 전립선암은 식생활과 관련이 많거든요. 고기와 지방을 많이 섭취하는 식습관이 문제를 일으킬 수 있습니다. 예를 들어 같은 일본 사람인데도 미국에 이민을 가서 오래 산 경우가 전립선암이 더 많았어요. 지금은 일본 현지에서도 전립선암이 증가하고 있죠. 서구화된 식생활 때문이에요. 우리나라도 마찬가지입니다. 젊은 사람들이 육류와 고지방 위주의 식단을 계속 유지하면 전립선암은 늘어나게 돼 있어요. 셋째가 가장 중요한데, 간편하고 효과적인 선별검사 덕분에 조기 진단이 가능해졌습니다. 전립선특이 항원(PSA)의 혈중 농도를 측정하는 검사인데요. 만져지거나 영상으로 보이지 않는 경우에도 피검사만으로 전립선암을 의심할 수 있습니다. 혈액검사에서 PSA 수치가 높게 나오면 초음파검사와 조직 검사 등 추가적인 검사를 시행합니다. 피검사만 해도 1차적으로 걸러지니까 조기에 발견되는 환자가 당연히 늘어나겠죠.”

 

고령화와 식생활의 서구화로 전립선암 발생이 증가했고, 다행히 PSA 혈액검사 덕분에 조기에 진단되는 경우가 늘어났다는 설명이었습니다.

 

 

 

국소 전립선암은

전립선 적출술하면 완치율 높아

로봇 수술, 출혈·부작용·후유증 줄이고

기능 보존해 삶의 질 향상

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암이 전립선 안에만 국한돼 있는, 즉 전이가 되지 않은 국소성 전립선암은 수술하면 완치율이 상당히 높습니다. 과거에는 복부를 절개하는 개복 수술을 했지만 요즘은 로봇 수술의 비중이 점차 높아지고 있습니다. 이현무 교수의 환자는 80% 정도가 로봇 수술을 받습니다. 절개 부위가 작아 출혈과 통증, 수술 합병증이 적고 회복이 빠르며 흉터도 작다고 하는데요. 전립선암 수술에 있어 로봇수술은 이외에도 추가적인 이점이 두 가지 더 있다고 합니다.

 

 

  

   “첫째는 전립선의 구조와 위치 때문입니다. 전립선은 골반뼈가 한 곳으로 모이는 굉장히 깊숙한 곳에 있기 때문에 개복 수술을 하다 보면 골반뼈에 가려서 잘 보이지 않는 경우도 있죠. 공간과 시야 확보가 어려워서 출혈이 발생하면 즉각적으로 지혈하기가 어렵고 양도 많습니다. 전립선암 수술은 전립선만 제거하고 끝나는 것이 아니라 방광과 요도를 연결해야 하고 신경도 보존해야 합니다. 섬세한 수술이 필요하지만 구조와 위치 탓에 아무래도 제약이 있습니다. 둘째는 전립선이 성 기능 및 배뇨와 관련이 많기 때문에 섬세한 수술이 필요합니다. 물론 암 완치가 일차적이지만 삶의 질도 그에 못지않게 중요하잖아요. 발기부전이나 요실금 같은 후유증을 최대한 막아야 합니다. 전립선은 바깥에 여러 층으로 싸서 보호해 주는 막이 있어요. 양파 껍질을 떠올리면 되겠네요. 여러 겹 중에서 가장 바깥층으로 신경다발과 혈관이 지나갑니다. 성 기능을 비롯해서 여러 기능을 살리려면 바깥층은 그냥 둬야겠죠. 층과 층 사이의 경계를 찾아내서 암이 있는 전립선 고유 조직만 도려내야 합니다. 바깥에서 싸주는 막의 일부는 살려주고요. 하지만 굉장히 미세한 층들이기 때문에 육안으로 섬세하게 구별해서 수술하기가 아주 어렵습니다.”

 

로봇 수술은 바로 이러한 문제점을 해결할 수 있는 대안이 될 수 있다고 이현무 교수는 말합니다.

 
    우선, 맨눈으로 개복 수술을 할 때보다 훨씬 잘 보입니다. 10~15배 정도 확대해서 보여주기 때문에 시야 확보가 용이하죠. 가느다란 실핏줄과 신경다발까지 보이기 때문에 신경을 보존하는 데 유리합니다. 게다가 복강경 카메라는 평면으로만 보이는 데 반해, 로봇은 3차원 입체영상을 제공하니까 깊이감까지 느낄 수 있죠. 다가 로봇 팔 덕분에 안정적이고 섬세한 수술을 할 수 있습니다. 특히 일반 복강경 수술의 단점을 보완해주죠. 복강경 수술은 의사가 기다란 직선형 기구를 손으로 잡고 합니다. 아무래도 조금 흔들리고 불안정할 수 있죠. 움직임의 제약도 있고요. 하지만 로봇 수술은 로봇 팔이 기구를 딱 잡고 있기 때문에 흔들림이 전혀 없어요. 더 중요하게는 로봇 팔의 움직임이 자유롭습니다. 손목 관절처럼 돌거나 꺾이죠. 자유롭게 손으로 하는 것처럼 기구의 동작이 재현됩니다. 수술은 절제뿐 아니라 봉합이 중요해요.”

 

이현무 교수의 설명을 들으니, 로봇 전립선암 수술은 최소침습 수술의 장점은 그대로 누리면서 일반 복강경 수술의 단점까지 보완했다는 생각이 들었습니다.

 
    “로봇 수술의 본격적인 출발점이 바로 전립선암 수술이었어요. 초창기에 많은 의사들이 갸우뚱했는데 전립선암 로봇 수술을 보고 다른 분야까지 확대된 거죠. 전립선암에 로봇 수술의 장점이 크다는 점은 이제 이론의 여지가 거의 없어요. 아직 비용 문제가 있기는 하지만 결국 수술의 패러다임이 바뀔 거라고 봅니다. 지금 복강경 수술이 일반화된 것처럼 조만간 외과 계열에서 로봇 수술이 대세가 되겠죠. 예를 들어 일본은 신기술 허가에 굉장히 엄격한 편인데 전립선암 로봇 수술에 건강보험 혜택을 줍니다.”

 

 

 

고강도 초음파 집속술(HIFU),

국내 최초 & 유일 시행

수술 어렵거나 초기 암인 경우

대안 될 수 있어

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국소 전립선암을 치료하는 방법은 개념적으로 크게 두 가지입니다. 하나는 수술로 전립선을 적출하는 것이고, 다른 하나는 전립선을 그대로 둔 채 바깥에서 뭔가를 쬐거나 쐬는 것이죠. 후자의 대표적인 예가 방사선 치료입니다.

 
    “수술과 방사선 치료는 경쟁관계이면서 보완관계입니다. 요즘은 방사선 치료도 초기 전립선암의 완치율이 상당히 높습니다. 다만 암이 전립선 안에만 있다면 전립선을 아예 적출하는 수술이 좀 더 확실한 방법이겠죠. 반대로 암이 전립선 바깥으로 퍼져나갔다면 방사선 치료가 도움을 줄 수 있습니다. 방사선을 전립선 주변까지 쐐서 바깥으로 빠져나간 암세포까지 죽일 수 있으니까요.”

 

단, 방사선 치료의 단점은 동일 부위에 재발했을 때 재치료를 할 수 없다고 합니다. 심각한 후유증이 우려되기 때문이라고 하는데요, 그렇다고 다시 수술하기도 힘들다고 합니다. 이미 주변 조직이 들러붙는 유착이나 여러 변화가 생긴 탓에 수술 합병증의 위험이 아주 크다고 하네요. 게다가 드물지만 방사선을 쬔 부위에 이차암 이 생길 수도 있습니다. 또 방사선 치료는 대개 35회로 분할해서 시행하다 보니 불편한 점도 있습니다. 1주일에 5일씩 7주를 진행하다 보니, 평일에도 매일 병원에 와야 합니다. 입원이나 마취가 필요 없다는 점은 좋지만 자주 방문해야 하다 보니 번거로울 수 있습니다. 특히 지방 환자에게는 적지 않은 부담이 될 것 같습니다.

 

이런 점에서 특정 유형의 환자가 한번 고려해 볼 만한 것이 집속 초음파 치료(HIFU)입니다.

 
    “초음파는 의학에서 두 가지로 이용됩니다. 초음파가 평행하게 나가면 초음파 검사처럼 영상 진단에 도움을 주고 몸에도 해가 없습니다. 초음파를 한 지점에 집중하면 고열이 발생합니다. 돋보기로 초점을 맞춰서 종이에 불을 붙이는 것을 떠올리면 됩니다. 초점이 맞은 부분만 열이 발생하고 주변은 멀쩡하죠. 그런 식으로 초음파를 한 곳에 집중해서 고열을 발생시켜 암세포를 죽이는 방법이 집속 초음파 치료, 하이푸(HIFU)입니다. 초음파를 집중하면 체내에서 85도 이상의 고열이 발생합니다.”

 

 

집속 초음파 치료(HIFU)는 2004년에 삼성서울병원이 국내 최초로 도입했고 지금도 유일하게 시행하고 있습니다.

 

   “하이푸는 1회로 치료가 되는 장점이 있습니다. 3박 4일 정도 입원해야 하고, 시술하는 동안 움직이면 안 되니까 척추마취도 필요하지만, 7주간 35회를 시행하는 방사선 치료보다는 덜 번거롭죠. 치료를 하는 데 제약이 없다는 것도 큰 장점입니다. 치료하고 서너 달이 지나면 PSA 검사로 성공 여부를 빨리 판정할 수 있습니다. 혹시 암이 일부 남았다고 의심되면 재차 하이푸를 할 수 있어요. 심지어 방사선 치료가 실패한 후에도 하이푸를 시행할 수 있습니다.”

 
초기 전립선암에는 수술이나 방사선 치료 못지않은 치료 성적을 기대할 수 있습니다. 하지만 완치 능력에서는 수술이 우월한 것이 사실이며, 암의 상태가 중한 경우는 더욱 그렇습니다.

 

   “환자마다 맞는 방법이 따로 있습니다. 어떤 치료가 좋다는 말을 들으면 무턱대고 자기도 그 치료를 해 달라고 하는데, 의료는 그런 것이 아닙니다. 암의 상태, 환자의 나이와 건강, 심지어 인생관까지 모두 종합해서 상담을 한 후에 맞춤형 치료를 해야 합니다. 하이푸는 그런 선택에 대비해서 마련한 또 하나의 대안인 거죠.”

 

말하자면 하이푸는 고령이나 건강 문제로 수술이 어렵거나 본인 스스로 꺼리는 경우에 차선책으로 고려할 만한 방법이 될 수 있습니다. 그리고 암이 아주 초기라서 수술까지는 과하다고 생각하지만 막상 그냥 두자니 불안한 환자에게도 좋은 옵션이 될 수 있다고 합니다.

 

 

 

말기 전립선안 호르몬 치료,

2년 정도 지나면 효과 떨어져 

도세탁셀 항암제의 효과 예측 가능한

바이오마커 연구

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초기 전립선암은 전립선 적출술만으로 완치를 기대할 수 있지만, 조금 진행되었거나 심한 경우는 방사선 치료나 약물 치료 등 추가적인 치료가 필요합니다. 또한 전이가 동반된 전립선암은 호르몬 요법이 표준 치료입니다. 전립선암은 남성호르몬의 영향을 많이 받기 때문에 남성호르몬의 분비를 막는 것이죠. 치료의 목표가 완치라고는 할 수 없지만, 생명 연장과 삶의 질 향상에 도움을 줄 수 있습니다. 70% 정도는 반응을 보여서 암이 좀 줄어든다고 합니다. 그러나 안타깝게도 효과가 계속되지 않는다고 하는데요.

 

   “환자마다 다르지만 평균 1년 반에서 2년 정도만 효과를 누립니다. 그 시기가 지나면 전립선암이 억제되던 효과가 사라지고 저항성이 생깁니다. 항생제에 내성이 생기는 것과 비슷하게 거세 저항성 전립선암으로 바뀌는 거죠. 호르몬 요법이 잘 듣다가 암이 다시 악화되는 시점이 필연적으로 옵니다. 이제 그다음부터가 고민인 거죠. 어떤 항암제도 생존을 연장시키지 못했어요. 그러다가 도세탁셀(docetaxel)이 2~3개월 생명 연장 효과가 있다는 임상 연구 결과가 나온 거예요. 호르몬 요법 후 재발한 경우에 도세탁셀이 표준 치료가 됐죠. 그런데 어느 환자에게 썼을 때 효과가 있을지 없을지 미리 알 방법이 없었어요. 항암제는 부작용이 있잖아요.”

 

 

이현무 교수는 도세탁셀 항암제를 썼을 때 좋은 반응을 보일지, 치료해 봤자 효과가 없을지 미리 예측하는 데 도움을 주는 바이오마커에 관한 연구를 발표했습니다. 말기 전립선암 환자의 전립선 조직을 이용해서 새로운 바이오마커를 찾아낸 것인데요. 임상적으로 부작용에도 불구하고 효과가 있을 것으로 기대되는 환자에게는 적극적으로 권하고, 효과가 별로 없을 것으로 예상되는 환자에게는 다른 신약을 추천하는 등 환자에게 맞는 치료 방향을 설정하는 데 도움을 줄 수 있다고 합니다.

 

 

 

몰려드는 환자에게 최선과

책임을 다하기 위해 진료시간을 늘려

의사와 환자 의견이 합치돼서

힘을 모아야 치료 효과 좋아

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이현무교수에게 비뇨기과 전문의의 길을 돌아볼 때 좋은 의사의 기준이 무엇이라고 생각하는지 궁금했습니다. 많은 경험과 화려한 경력을 쌓은 지금, 뭔가 특별한 내용을 말하지 않을까 기대가 컸습니다.

 

   “우선 실력이 있어야 한다고 생각합니다. 실력이 없으면 환자에게 잘못된 치료를 하잖아요. 실력은 없고 허명만 있으면 곤란하겠죠. 실력이란 건 계속적인 노력이 필요합니다. 학문의 최신 경향을 좇아 공부를 열심히 해야 하고, 그걸 진료 현장에 실제로 적용할 수 있어야 하죠. 최신 지식과 최상의 술기를 겸비하고 유지하기 위해 늘 노력해야 합니다.”

 

이현무 교수의 말을 듣고 가장 기본적인 것이 가장 특별하다는 진리를 새삼 또 한번 깨달았습니다.

 

   “동시에 환자와의 관계도 중요합니다. 환자와 눈높이를 맞춰야죠. 질병을 정확하게 봐 줄 뿐만 아니라 환자의 고민이나 가치관까지 헤아려야 합니다. 치료 방침을 정할 때 그 모든 것을 아울러야 최선의 진료가 되는 거죠.”

 

실력이 있는 데다 환자를 세심하게 배려까지 하는 의사라면 더 바랄 것이 있을까요. 하지만 이현무 교수는 여기서 한 걸음 더 나갔습니다.

 

   “저를 찾아오는 외래 환자가 굉장히 많습니다. 아무리 바쁘게 해도 정해진 시간 안에 감당하기 어려워요. 진료 시간이 지연될 수밖에 없죠. 그렇다고 예약을 안 받거나 기다리는 환자를 돌려보낼 수는 없잖아요. 더구나 설명을 대충 하다가 말 수도 없고요. 그래서 꽤 오래 전부터 30분 일찍 진료를 시작했습니다. 그렇게라도 진료 시간을 벌겠다는 거죠. 우리나라 의료 현실에서 근본적인 대책은 될 수 없겠지만, 제 나름대로 환자에게 최선을 다하겠다는 다짐입니다. 저를 찾아온 환자는 어떡하든 제가 책임을 져야 하잖아요.”

 

이 교수가 이렇듯 개인 시간을 할애해서 진료 시간을 연장한 데는 깊은 뜻이 있습니다.

 

   “의사와 환자의 의견이 합치돼서 한마음으로 힘을 모아야 치료 효과가 좋습니다. 그러자면 의사가 병에 대해 정확하게 의학적인 설명을 하고, 여러 치료 방법과 각각의 장단점을 충분히 제시한 다음, 그걸 근거로 환자와 상의해야죠. 환자가 충분한 설명을 듣고 이해해야 의사와 합심해서 결정을 내릴 수 있잖아요. 단지 시간의 문제가 아니라 태도와 신뢰가 중요한 거죠.”

 

 

 

환자에게 ‘여러모로’ 고마웠던 의사로 기억되고 싶습니다.

이현무 교수는 환자에게 어떤 의사로 기억되고 싶으냐는 질문에 여러모로 고마웠던 의사라고 말합니다. ‘여러모로’에는 많은 뜻이 담길 수 있을 것 같습니다. 모든 환자는 백번 천 번 고마움을 표현하고픈 의사를 만나고 싶어 하지요. 환자로서는 기꺼이 고마워할 수 있는 의사를 만날 수 있다면 그 자체가 큰 행운과 행복일 수 있겠다는 생각이 들었습니다.

 

 

 

 

 

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1 댓글 on "환자 맞춤형 치료로 전립선암 정복에 도전하다, 전립선암 명의/ 삼성서울병원 비뇨기과 이현무 교수"

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최경예
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말로만 환자를 위해 시간을 늘려서 최선을 다한다고 나이든 사람은 그냥 죽으라는 뜻 환자가 았는데도 그냥 자리를 떠 났다고 하는데. 개인시간을 줄여서 환자한테 최선을 다한다고 부모님이 병원 갔다와서 기가 막히고 화가 난다고 하는데 어떤환자한테 최선을 다하는지 궁금합니다

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